Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT chỉ quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh BHYT. Theo đó, các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến bao gồm: Khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu; Khám, chữa bệnh tại nơi được thông tuyến; Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu; Trường hợp cấp cứu; Khám, chữa bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.
Với quy định này thì những trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến.
Sẽ hỗ trợ 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1-1-2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước
Mức hỗ trợ khi khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến với các đối tượng khác nhau sẽ có sự khác nhau. Cụ thể: Mức hưởng BHUT trái tuyến thông thường.
Theo khoản 15, điều 1 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung 2014, các trường hợp khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến sẽ được quỹ BHYT chi trả: 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương; 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31-12-2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1-1-2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước; 100% chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.
Mức hưởng BHYT trái tuyến như đúng tuyến. Mức hỗ trợ này chỉ áp dụng với một số đối tượng nhất định. Bởi theo khoản 15, điều 1 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung 2014: Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng như khi khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Do đó, những đối tượng nêu trên sẽ được hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh như sau: 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…; 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…; 80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác.
Mức hưởng BHYT khi cấp cứu, chuyển tuyến. Khoản 3, điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP nêu rõ: Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám, chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo mức hưởng BHYT trái tuyến, trừ trường hợp cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh.
Khoản 6, điều 15 Nghị định này đã giải thích rõ hơn: Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào.
Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cùng cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám, chữa bệnh khác thì được xác định là khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Do đó, căn cứ vào tình trạng bệnh tật của mình cũng như nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT của mình, người dân có thể xác định mức hưởng BHYT của mình khi đi khám, chữa bệnh.